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Formulario Dieta Online
  1. Este formulario tiene una duración aproximadamente de 3 minutos. Menja sa utilizará los datos obtenidos para elaborar tu dieta personalizada. Recuerda que la dieta saludable se entregará en 48h laborables,una vez se haya realizado el pago. ¡Adelante!
  2. PASOS
  3. ¿Cómo nos has conocido?
  4. DATOS PERSONALES
  5. Sexo(*)
    Invalid Input
  6. Nombre y Apellidos(*)
    Por favor, escribe tu nombre completo.
  7. Fecha de Nacimiento(*)
    Por favor, indícanos tu fecha de nacimiento.
  8. Teléfono(*)
    Por favor, indícanos un número de teléfono donde poder localizarte.
  9. E-mail(*)
    Correo electrónico no válido.
  10. Dirección(*)
    Dirección no válida.
  11. Población(*)
    Población no válida.
  12. Provincia(*)
    Provincia no vàlida.
  13.  
  1. PASOS
  2. DATOS CLÍNICOS
  3. Motivo de la consulta(*)
    Por favor, indícanos el motivo de la consulta.
  4. ¿Has realizado anteriormente alguna dieta?(*)
    Por favor, indícanos si has realizado anteriormente una dieta.
  5. ¿Sigues algún tipo de alimentación especial?(*)
    Por favor, índicanos si haces algún tipo de alimentación especial.
  6. ¿Cuál es tu actividad laboral?(*)
    Por favor, indícanos cuál es tu actividad laboral.
  7. ¿Realizas alguna actividad física regularmente?(*)
    Por favor, indícanos si realizas alguna actividad física regularmente.
  8. Indícanos tu peso (kg)(*)
    Por favor,indícanos tu peso.
  9. Indícanos tu altura (cm)(*)
    Por favor, indícanos tu altura.
  10. ¿Has sufrido grandes cambios de peso a lo largo de tu vida?(*)
    Por favor,indícanos si has sufrido grandes cambios de peso a lo largo de tu vida.
  11. Indícanos si sufres alguna de estas patologías(*)
    Por favor, indícanos si has sufrido alguna de estas patologías.
  12. CUMPLIMENTAR SÓLO SI SE ES MUJER
  13. Indícanos tu última menstruación (DD/MM/AAAA)
    Por favor, indícanos tu última menstruación.
  14. ¿Has tenido problema/as durante el/los embarazo/o/os?
    Por favor, indícanos si has tenido algún problema durante el/los embarazo/os.
  15. ¿Cuántos hijos tienes?
    Por favor, indícanos cuántos hijos tienes.
  16.  
  1. PASOS
  2. HÁBITOS DIETÉTICOS
  3. Cocinas normalmente tú?(*)
    Por favor, indícanos si cocinas normalmente tú.
  4. Indícanos qué comidas realizas durante el día(*)
    Por favor, indícanos qué comidas realizas durante el día.
  5. ¿Picas entre comidas?(*)
    Por favor, indícanos si picas entre comidas.
  6. ¿Cómo consumes los lácteos?(*)
    Por favor, indícanos cómo consumes los lácteos.
  7. Consumes alimentos integrales?(*)
    Por favor, indícanos si consumes alimentos integrales.
  8. ¿Consumes más de 3 veces a la semana alimentos precocinados y/o congelados?(*)
    Por favor, indícanos si consumes más de 3 veces a la semana alimentos precocinados y/o congelados.
  9. Indícanos la cantidad de agua que tomas al día(*)
    Por favor, indícanos la cantidad de agua que tomas al día.
  10. ¿Tomas bebidas refrescantes?(*)
    Por favor, indícanos si tomas bebidas refrescantes.
  11. ¿Tomas algún complemento dietético?(*)
    Por favor, indícanos si tomas algún complemento dietético.
  12. ¿Consumes más de 3 veces a la semana dulces (bollería,pastelería)?(*)
    Por favor, indícanos si consumes más de 3 veces a la semana dulces.
  13.  
  1. PASOS
  2. Una vez seleccionada la opción de ENVIAR, usted acepta las siguientes condiciones: - Que los datos recogidos en este formulario sean utilizados por el dietista-nutricionista de Menja sa que prescriba el tratamiento dietético. - Asimismo, el usuario se hace responsable de los problemas ocasionados por la omisión o falsedad de los datos, eximiendo de toda responsabilidad a Menja sa por la falta de cumplimiento del tratamiento o alteraciones de éste por parte del usuario. -Usted acepta la política de privacidad de Menja sa. Menja sa cumple íntegramente con la legislación vigente en materia de protección de datos personales, tal como dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal.
  3. Precio: 50€ (4 semanas)
  4.   
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Inicia la dieta online personalizada por sólo 50 €/mes y en 48h laborables. Incluye:

• Dieta personalizada, sana y equilibrada; basada en datos clínicos, historial médico y análisis de sangre.
• Cálculo IMC y gasto calórico.
• Menús diarios completos teniendo en cuenta los gustos del usuario con pautas a seguir en cada comida.
• Recomendaciones para comer fuera de casa.
• Informes ponderales con la evolución del usuario (gráficos de evolución del peso, pérdida recomendada ...)

Y además:

• Posibilidad de realizar la primera consulta presencial.
• Seguimiento con el dietista asignado.

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